一般来说,带状疱疹后神经痛的发病率与年龄成正比。国外医生Morages(2001年)曾经统计过一组病例,得出下列数据:10-19岁为4%,20-29岁为2%,30-39岁为15%,40-49岁为33%,50-59岁为49%,60-69岁为65%,70-79岁为74%;而疼痛时间持续>1年的可能性在10-49岁组为4-10%,50-79岁组为18-48%,个别患者可长达10年或更久。我疼痛中心曾见过疼痛40年的患者。另外,下列情况也是可以增加带状疱疹后神经痛发生率的危险因素:糖尿病,长期服用激素或免疫抑制剂,罹患肿瘤,长期疲劳,压力过大,情绪容易波动,工作环境恶劣。带状疱疹后神经痛的好发部位及比例分别为:头面部占15%,颈项部为12%,胸背部为55%,腰腹部为14%,骶尾部为3%,全身性占1%左右。
绝大多数患者以及部分医务人员认为疼痛治疗中的局部注射疗法就是封闭,甚至百度百科和一些医学专著也将这两个术语混为一谈。这是一种错误的认识。二者的主要区别如下:1.作用机制不同封闭的原意是在病灶的近端或周围注射局麻药,从而阻断痛觉向神经中枢传导。由此可见,这种治疗方法并不能去除病灶,只是为了减轻疼痛。而局部注射疗法则完全不同,它要求将具有治疗作用的抗炎镇痛药物直接注射到病变部位,适用于运动系统慢性损伤性疾病。作用机制是消除无菌性炎症、松解粘连、解除骨骼肌和血管痉挛、改善血液循环。显而易见,该疗法具有病变局部药物作用最大化,全身毒副作用最小化的优点。2.使用药物不同封闭使用较高浓度的局麻药,而且一般只含有局麻药。局部注射疗法中的局麻药浓度很低,除此之外,还有抗炎药物和B族维生素等。3.技术要求不同封闭只需把药物注射到病灶近端或周围即可,精确度要求不高,因此,一般医务人员都能操作。而局部注射疗法是把药物准确地注射到病变部位,它要求操作者的局部解剖学知识以及其他疾病相关知识必须扎实,才能取得最好的疗效并且最大程度地避免并发症的发生。4.对诊断的要求不同封闭的目的只是为了减轻疼痛,因此诊断不明确也可进行,往往疼痛减轻了病灶仍可存在并可能继续发展。而进行局部注射疗法前,必须明确诊断,了解病灶所在,才能做到药达病所。综上所述,封闭疗法是治标不治本;局部注射疗法标本兼治,它集中药力优势打歼灭战和快速战,是一种收效快、疗效好、全身毒副作用小的非手术治疗方法。本文系张大伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
止痛药必须按时吃吗?举个例子,高血压和糖尿病这种慢性病的患者都知道要按时服药才能控制好血压、血糖,癌痛也是一样的,它也是24小时持续存在的,按时吃药才能让患者身体里的药物浓度稳定,从而很好地控制疼痛。如果总是打乱规律,让药物的浓度忽高忽低,形成疼痛的恶性循环,后期甚至会出现用更大的剂量都控制不住疼痛的现象,所以癌痛患者一定要按时吃药,保持血药浓度的稳定。如果患者出现了爆发痛怎么办?要忍着等到下次吃药的时间吗?癌症患者的疼痛类型各种各样,有爆发痛是很正常的,所谓爆发痛就是患者在原本稳定、持续的疼痛基础上出现的短暂而剧烈的疼痛,如果出现了,不需要忍痛,及时求助医生,只要医生做出诊断,会按患者的病情给予一定量的吗啡即释片(短效的吗啡片),服用后15分钟就能起效,60分钟达峰值。如果患者总是出现爆发痛,说明患者一直按时吃的止痛药已经不能有效镇痛了,需要联系医生进行调整。如果患者主要是晚上疼,可以改成晚上吃药吗?也有患者问,我就晚上疼白天不太疼,能不能晚上吃药?我认为是可以酌情考虑的。有的患者白天分散注意力后可以四处活动,疼痛感没有那么强烈,可以稍微减一点剂量,到了晚上夜深人静,一个人躺在床上辗转反侧越想越疼,可以适当加一点剂量。但任何剂量的调整都要在医生的指导下进行。服用止痛药的同时患者可以服用其他药物吗?比如疼得睡不着的时候可以加用安眠药吗?止痛药和其他药物是可以同时用的,但是需要提醒患者的是,不要手里拿一把药一起吃下去,因为很多药物之间有相互反应,甚至会产生一些毒性,建议患者服用多种药物时,每种的服药时间间隔开半小时。还有患者问止痛药是否能和安眠药同时服用?答案是可以的,合理使用时,两种药物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠辗转反侧,这时对疼痛感受也更敏感,与其加大镇痛药物的剂量,不如稍微加一点安定镇静的药物,也能更好地帮助患者减轻疼痛,进入睡眠状态。如果现在的药物剂量不能有效地控制疼痛,患者可以自己加大剂量吗?如果疼痛控制不住了,加大药物剂量是可以的,但一定要在医生的指导下进行。一般增加药物的量是原来基础用药的20%,比如患者原来一天吃100毫克吗啡(一天吃2次药,一顿就是吃50mg),加药是加20%的药量,也就是20毫克,所以现在患者一顿吃60mg吗啡,一天一共吃120mg。如果患者加过两次药还是不管用,那一定要咨询医生,是不是有新的问题出现了,是病情加重了?还是出现了其他症状,需要辅助用药?如果只是一味加药,不仅疼痛没有控制好,副反应还越来越重,这就得不偿失了。如果患者忘记按时服用药物,该怎么处理?如果患者这顿药忘了吃,忘了吃的那顿就不用专门去补了,如果出现爆发痛就按爆发痛处理,以后的药按时吃就好。很多患者和家属都有很好的习惯,会把用药的时间、效果、吃药后的副反应都详细记录下来,这样来就诊时,医生就能迅速地了解患者的用药情况。患者可以自己停药吗?擅自停药会有什么后果?患者擅自停药,会引起突然的撤药反应,比如大汗淋漓、疼痛加剧等,这会让患者非常难受。如果患者觉得疼痛控制得很好,医生会帮助您逐渐减量、停药。比如您现在吃的是100毫克的吗啡,就先减20%~30%,也就是变成一天吃70~80mg吗啡,减药后还需要观察1~3天,如果患者的疼痛又出现了,就说明还不能减,如果减药以后疼痛依然控制得很好,再进行下一轮20%~30%的递减,以此类推,直到患者可以停药。这些止痛药都能在药店和医院买到吗?如果患者行动不便,家属能代开吗?常用的非甾体类消炎药在药店是可以买到的,但其他的药有很多都是管制药品,普通药店是不能买的,必须到医院来开。很多晚期病人活动不便,家属只要拿着有效证件到医院办理一个毒麻药品管理卡,就可以代开。外地患者担心回去以后买不到药怎么办?一般来说,各地的三甲医院药品配备都比较完善,如果实在没有,也可以从邻近的三甲医院进行处方购药,不必非到北京来开药。药物治疗的费用大概是多少呢?医保可以报销吗?根据剂量不同,药品的费用也不太一样,一个患者每天使用小剂量吗啡或羟考酮的费用一般在20~40元左右,小剂量芬太尼贴剂一天的费用一般是25元左右,医保都可以报销。>>>点击以下链接查看系列文章:《所有癌痛患者都能吃止痛药吗?》《药物止痛能达到“理想”效果吗?》《长期吃止痛药,有什么副作用?》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,未经授权不得转载。
什么是颈椎病?颈椎病是由于颈部骨骼、软骨、韧带的退行性变而累及周围或者临近的脊髓、神经根、血管及软组织,并由此引起的一系列症状。颈椎病是中老年人的常见病和多发病,随着人们生活方式的改变,该病在年轻人中正在逐渐增多。颈臂综合症:各种原因引起颈肩上肢自发性疼痛、运动痛及压痛称为颈臂综合症(cervicobrachia syndromel )。多见于根性颈椎病引起的颈肩臂部的疼痛,多见于中年人,疼痛有时非常严重。颈椎病的病因?颈椎在日常生活中有活动频繁、负重大及结构薄弱等特点,加之长期的劳损和随着年龄增长出现的老化,容易出现颈椎间盘突出、骨质增生、韧带钙化等病理变化,相应的神经、血管及组织受压,从而出现临床症状。如果日常生活中不注意良好的姿势如睡眠时枕头是否合适,长期应用电脑、看电视等,都会加重颈椎的损伤。颈椎病的分型及临床特点?1颈型颈椎病:是最为常见的一种类型。急性发作时常被群众俗称为“落枕”,多因睡眠时头颈部位置不当、受寒或者扭伤引起。患者多为持续性酸痛或者钻痛,头颈部活动时疼痛加重。疼痛部位在深部,可累及项部,肩部和上背部,常伴有颈部僵硬感。2神经根型颈椎病:发病率仅次于颈型。疼痛多局限于一侧,其性质为钻痛或者刀割样,也可以是持续性隐痛或者酸痛,向肩部、臂部甚至手指放射。当患者咳嗽、打喷嚏及颈部过伸过屈时疼痛加重。部分患者有手臂麻木、蚁走感。3椎动脉型颈椎病:由于颈椎形成骨刺或者半脱位而压迫了椎动脉,出现椎基底动脉供血不足的表现,最长见得症状是眩晕,头疼和视觉障碍。头痛的部位多为枕部,常在扭头或者过度转动头部时出现眩晕,严重时可有恶心、呕吐、出汗等。视觉障碍主要变现为视力减弱。4交感型颈椎病:颈椎病变直接或假间接压迫交感神经导致该病。也可出现疼痛、恶心、头晕、呕吐等症状。特征性的心曲疼痛是其特点,应与心绞痛鉴别。头颈部转动、高举手臂、咳嗽等动作时疼痛加重,含服硝酸甘油无效。5脊髓型颈椎病:该型发病率较低,主要是颈椎病变引起椎管狭窄对脊髓的直接压迫造成。主要特征是进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛和发力。患者可出现“踩棉花”样的感觉,步态不稳,易摔倒。6混合型颈椎病:临床上最为常见,多数病例是既有神经根型又伴有交感型,也可伴其他几型。不过临床变现往往以其中一型为主。如何诊断颈椎病?近年来,由于临床对该病的病因,病理机制有了深入的了解和先进的诊断手段,特别是通过X线,特别是很磁共振(MRI)技术,加上患者的典型临床症状不难诊断该病。罹患该病的年龄也逐渐年轻化,已不单属于老年常见疾病。颈椎病的治疗1一般治疗:急性期应注意卧床休息,避免剧烈活动。可采用局部热敷,颈部制动等措施缓解不适。应避免日常不良姿势如长时间使用电脑、电视、睡觉姿势不良等。可适当参加游泳等对颈椎有利的活动。2物理治疗:有一定疗效,可采用超激光照射微波治疗,有消炎、止痛的作用。3针灸或者TENS治疗:可选局部痛点(阿是穴)或者大椎、风池等穴位治疗。近年来采用TENS疗法,将电极板置于患侧颈肩肌肉紧张疼痛处及压痛点,每日一次,每次刺激20分钟可取得良好效果。4药物治疗:初期内服药物治疗有一定止痛效果,急性期可加用激素治疗。维生素B1、B12有营养神经的作用,多无不良反应,可作为常规辅助用药。5神经阻滞疗法:是治疗本病中立竿见影且效果确切的一种方法。将局部麻醉药物与激素或其他抗炎药物直接注射于病灶,可迅速止痛,随后炎症组织恢复、肌肉松弛、并使颈部和上胸部的血运改善。长期以来,颈椎病被很多学者和大众简单地认为是增生的骨刺压迫神经组织后引起的各种症状,然而越来越多的证据表明,引起疼痛等诸多症状的真正元凶并不是增生的骨刺或脱出的间盘,而是脊髓和脊神经周围的软组织发生的无菌性炎症反应,炎症组织通过释放大量的炎症介质,包括氢粒子、钾离子和缓激肽等直接刺激神经组织,从而引起严重的疼痛反应。因此疼痛治疗的目标不应是消除骨刺或还纳脱出的椎间盘,而是减轻或消除病灶的炎症反应。根据这一原理,安建雄主任和严相默教授领导的清华大学第二附属(玉泉)医院疼痛治疗团队,采取椎间孔阻滞、肩胛上神经阻滞、颈部硬膜外阻滞和星状神经节阻滞疗法等治疗各种类型的颈椎病和颈肩综合症患者达数千例,约90%以上的患者痊愈或缓解。本疗法特别适用于伴有严重疼痛的颈肩臂综合症。6手术治疗:各种非手术治疗方法无效的患者且症状逐渐加重可考虑手术治疗。手术疗法特别适用于脊髓型颈椎病。电子邮件:anjianxiong@yahoo.com; 网站:中国疼痛中心 http://www.sjttzx.com;www.chinapain.org(庞晓林 安建雄 文)
每到秋冬更替的季节,一些中老年人总是在抱怨肩膀酸痛,办公室的工作人员由于长期伏案工作,肩部的肌肉韧带长期紧张,也容易出现这种状态,其实,这是羁患肩周炎的一种表现。什么是肩周炎呢?肩周炎的全称是肩关节周围滑囊炎,又叫“肩凝症”、“五十肩”,发病年龄大多在五十岁左右。肩周炎发病的症状是:肩关节僵硬不灵活,局部疼痛,并有明显的压痛点,尤其是在夜间疼痛加剧。在医生检查肩关节时,会发出“咯吱咯吱”的响声,中医称为“金鸡蛙鸣”,这是该病的一大特点。肩周炎一般多发生一侧,个别患者痛得夜间不能入眠。严重时连日常生活中的端碗吃饭、穿衣伸袖、大小便时解系腰带以及洗脸梳头都感到困难。其病理机制是炎性物质会把肩周围的肌肉、肌腱和滑囊粘住,时间一长肩膀完全不能活动。值得一提的是,肩周炎中有两种常见类型,分别为肩峰撞击征和肩峰下滑囊炎。肩峰撞击征是肩峰和肩峰下滑囊组织在肩关节外展、上举过程中与肩袖组织发生撞击和挤压,造成肩关节疼痛和上举功能障碍。一般而言,年纪较大者和投掷运动员,发生撞击及肩袖病变的较多。由于反复的投掷动作可能会影响肩袖附着点,而此附着点先天就是血供较少,因此很容易发生断裂。患者肩膀疼痛逐渐加重,当投掷或上举手臂时症状加剧。疼痛常放射到胳膊近端外侧和中段地方。若耽误治疗,病人可能会出现肌肉严重萎缩,且夜不能寐;如任其发展,后期则可能导致肩关节重要肌腱断裂,严重影响患者的功能和生活。肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊,是全身最大的滑囊之一,位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方。疼痛运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重,夜间痛较著,运动时疼痛加重尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)疼痛一般位于肩部深处,涉及三角肌的止点等部位,亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。肩周炎可分为原发性和继发性两种,原发性肩周炎的发病原因多是由于人体发生退行性改变,关节周围骨质增生,滑膜液体分泌减少,肌肉、肌腱、韧带、关节囊之间摩擦加大,造成无菌性炎症,出现组织下渗出水肿,刺激周围神经而出现疼痛。患者由于疼痛,肩关节活动减少,日久导致肩关节周围的肌腱、韧带与关节囊之间形成粘连,出现肩关节活动障碍。继发性肩周炎主要是因肩部及上肢急性创伤后长期固定而诱发,如锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨骨折、肩关节脱位、肩袖断裂等,也可由于颈椎病导致肩关节周围无菌性炎症长期的不能治愈。 目前肩周炎的常规治疗方法是口服抗炎药物治疗和外用活血化瘀类贴剂治疗,但由于治疗周期长,疗效欠佳,患者不宜坚持治疗。疼痛科对此类疾病的治疗有独特的优势,安贞医院疼痛科通过神经阻滞疗法及病灶注射疗法,标本兼治,立竿见影。通过注射的方法,把消炎镇痛的药物直接注射到病变的神经干及周围组织,迅速减轻疼痛,松弛紧张的肌肉,消除炎症,促进肩关节功能的恢复,一般一次注射治疗症状可缓解一半以上,较重的患者也可在一个疗程内康复,是目前肩周炎患者较为理想的选择。
痛风的危害很多, 统计称痛风患者“痛风性肾病—临床20%- 40%,尸检100%”怕。痛风待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗已较晚了,为了避免肾功能受损,关节等严重损伤,正规治疗和饮食还是需要的。高尿酸血症在成年人中,越来越多,在30岁以上人中比例大约10%左右,有些可能还要高。痛风急性发作控制急性炎症(急先治其标) NSAIDs: 一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林) 秋水仙碱: 0.5mg/片, 1/h,直至缓解或消化道症状(恶心呕吐腹泻),最大<12片/d. 维持1片,tid。 也可静脉应用 (属特效,但部分文献认为限于副作用及疗效,认为先选足量NSAIDs,无效再选秋水仙碱)糖皮质激素:上述无效!不能耐受!症状较重! 不使用降尿酸或排尿酸药(缓再治其本)尿酸迅速波动(增高或减低)可导致关节炎加重、突然下降可导致痛风石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节 ,建议需待急性发作完全控制后(多在终止发作后的3-6周)使用。而初期降尿酸疗效越好,痛风的发作可能越频繁。为预防急性发作,尚考虑同时应用非甾体抗炎药或秋水仙碱:持续应用至少4-6周,甚至半年以上(参考同上)。促进尿酸排泄药国内目前主要是排尿酸药物和抑制抑制尿酸合成药物,前者丙磺舒病房好像已经无药了,而代替以较安全的苯溴马隆。而服用排尿酸药物要大量饮水,最好同时服用碳酸氢钠。抑制尿酸药物目前好象只有别嘌醇了。别嘌醇过敏反应综合征发生率约占10%,表现为发热、皮疹、嗜酸细胞增高、肝坏死及肾功能异常,病死率高达20-25%,值得密切关注,所以它的使用有一些限制和顾虑了。苯溴马隆 25mg/片,1-2片/d ,1-3w,不降,增加1-2片/d 可用2-4片/d 碳酸氢钠片1.0 TID大量饮水。促进尿酸排泄药 立加利仙(苯溴马龙或写成苯溴马隆) ,丙磺舒(已少应用),苯磺唑酮(已少应用) 适应症: 肾功能正常或仅有轻度损害(Ccr>20ml/min) 、无肾结石、尿尿酸< 600mg/d(3571 μmol/d) 注意事项: 大量饮水/碱性药物(尿PH8时,溶解度增加100倍)、禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒 痛风的第三类药物;促进尿酸分解药包括拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase),也在研究和进展。临床上,应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择“一箭双雕”的药物。有高血压的痛风患者可选择氯沙坦或氨氯地平,国内外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降压作用,。伴高血脂症的痛风患者可选择非诺贝特(fenofibrate)或阿托伐他汀(atorvastatin)。两者降血脂的同时也降尿酸,前者适于以甘油三酯增高为主者,后者适于以胆固醇增高为主者阎。非诺贝特200 mg/d治疗3周或160 mg/d治疗2个月后血尿酸可分别降低19%和23%P2-23]。非诺贝特还有一定的抗炎特性,降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。http://endocrine.dxy.cn/bbs/topic/20199665
疼痛门诊中抱怨屁股痛的病人逐步增多,由于位置非常的特殊,有时候常会和下背痛、坐骨神经痛混淆不清。臀部酸痛病因复杂,要考虑关节本身的病变,也要考虑关节周边的病变,和远处病灶的牵扯痛。 什么是臀部疼痛?腰臀部浅、中、 深层肌劳损后所引起的局部痛或传导痛,,可表现为一侧或两侧腰臀部的疼痛,部分患者伴有下肢疼痛。局部触诊压痛明显、传导痛,有的可以触及硬结或条索。病因 引起慢性臀部疼痛原因较为复杂:( 1 ) 局部组织结构病变引起臀痛, 例如髋关节和骨盆及其附属的软组织等; ( 2 ) 远处和临近的组织结构病变引起导致臀痛,例如下腰部病变( 腰椎间盘突出症,椎弓峡部不连等) ,骶髂关节疾患, 第1 2 肋间神经炎,第12肋间神经可向下方伸延直至臀部上外侧部, 一旦因某种原因致第12肋间神经发炎或刺激时,可发生臀上外侧疼痛。 ( 3 ) 全身性疾患所致疼痛, 如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎,某些代谢性疾患。常见疾病 脊柱作为人体的中轴结构,在支撑体质量,完成扭转弹跳奔跑等动作中起着重要作用。腰背肌易受伤是与运动相关,在长年累月工作和劳动中,腰背肌肉承受过大的负荷,诱发腰臀的损伤。1梨状肌病变 梨状肌综合征是以髋关节和臀部疼痛为特征的神经肌肉病变。梨状肌起于第2、3、4骶椎前面,分布于小骨盆的内面,经坐骨大孔入臀部,止于股骨大粗隆。梨状肌借肌腱止于大转子上缘内侧边。肌腱位于闭孔内肌和孖肌总腱后上部,并常于它们部分融合。梨状肌也可和臀中肌融合。坐骨神经经过坐骨大孔时行于梨状肌下方,当坐骨神经损伤时,易刺激其周围梨状肌产生炎症性水肿。梨状肌急、慢性损伤,或解剖变异,发生损伤性炎性改变,刺激或压迫神经,产生腰腿痛。 病因梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。症状与椎间盘突出症非常类似,该类患者无腰痛及脊柱体征,在梨状肌局部有明显的压痛及放射痛,直腿抬高60°以后疼痛减轻,局部疼痛消失;梨状肌阻滞后暂时疼痛消失。 临床表现:①臀部及下肢疼痛,多为慢性,有时有急性发作,走路或活动后加重,可出现间歇性跛行,卧床休息减轻。②直腿抬高试验可为阳性,③有些病人可伴小腿及足外侧麻木,咳嗽、打喷嚏时多无放射痛,严重者疼痛可为刀割样、撕裂样的剧痛,行走困难。④臀肌萎缩,坐骨大孔区有压痛,直肠指诊可触到肿胀的梨状肌,并可引出上述症状。⑥梨状肌综合征患者,腰部无明显压痛和畸形,活动不受限;⑦梨状肌紧张试验阳性,患者仰卧位于检查床上,将患肢伸直,做内收内旋动作,如坐骨神经有放射性疼痛,再迅速将患肢外展外旋,疼痛随即缓解,为梨状肌紧张试验阳性。⑧用长针头局部封闭压痛点后,疼痛立即解除。 临床上常见的梨状肌综合征,并不一定全部是真正的梨状肌疼痛,而很有可能是臀中肌或者臀大肌肌筋膜痛所致,但临床上臀大肌疼痛较少,且臀大肌部位较浅,故大多可考虑为臀中肌肌筋膜痛。 HOPAYIAN K,et al. The clinical features of the piriformis syndrome :a sysmatemic review.EurSpine J 2010,19(12):2095-21092.坐骨神经炎 坐骨神经较为浅表,受潮、受寒时易发生坐骨神经炎,全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意鉴别胶原病及糖尿病等。原发性坐骨神经痛是坐骨神经发生炎性病变,或坐骨神经受到直接损伤(臀部注射、手术)。起病较急,常见于大腿后部,小腿后外侧,足部。其疼痛为持续性钝痛,并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛,站立时疼痛减轻。有些人突然感觉一侧臀部一阵剧痛,连带着同一侧的腿和足部也阵阵发麻,随后疼痛慢慢消失。3.根性坐骨神经痛 根性受累部位在椎管内或神经根管,多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢,有慢性腰背疼痛病史,坐位时较行走疼痛明显,卧位疼痛缓解或消失,症状可反复发作,小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失,足及趾背屈时屈肌力减弱,踝反射减弱或消失,这类病变可做X光片检查以协助诊断。腰脊神经分为3支,后支和前支较大,脊膜支较小。脊膜支又称窦椎神经,在脊神经分为前支和后支之前分出,返向行走,有交感神经的分支加入,再经椎间孔进入椎管,脊膜支分布于脊膜、椎管、后纵韧带及脊髓的血管,亦自椎管内分布于椎间关节的关节囊,窦椎神经进人椎间孔后到脊神经节腹侧发出一些细支,然后在椎管内向头侧和尾侧方向走行,分布在此神经起源。之上和之下2—3个椎间隙的范围,分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。故脊膜支受刺激后会引起腰背部的疼痛和棘旁与棘间的压痛。而臀髋部的感觉神经主要是由腰5-骶3脊神经后支之皮支支配,受到刺激后会引起顽固性的臀痛。而坐骨神经与股神经是由脊神经的前支组成的。4.臀部脓肿 脓肿有深浅之分,一般皮下软组织形成的脓肿称为浅脓肿,而位于深筋膜下以及肌层,深层组织空隙形成的脓肿称深部脓肿。臀部肌肉发达分数块,其中最大的是臀大肌,如果该肌或肌间出现化脓性感染,就会形成深部脓肿。5.坐骨神经鞘膜瘤 神经鞘瘤发生于感觉、运动或混合末梢神经鞘膜细胞,多见于颈部及四肢神经,大小一般约为3cm,少数有10cm以上,坐骨神经鞘瘤很少见,是骨内神经鞘细胞所产生的良性肿瘤,肿瘤发展缓慢,病程较长。坐骨神经鞘膜瘤臀部隆起,扪及较深处有一巨大包块,临床症状主要为神经源性疼痛和麻木感,症状轻但病程长。手术是本病的唯一治疗方法。6.臀上皮神经炎 又称腰脊神经后支痛,椎间小关节病变、骨质增生、脊神经后支卡压、后支慢性无菌性炎症等均为其病因。臀上皮神经综合征特点为臀部和大腿痛,一般不超过膝关节,无放射且与体位关系不密切,无神经根受累表现;在臀上部有固定压痛点。临床上的急性腰、臀部软组织损伤40%~60%起因于臀上皮神经受压,是由于臀肌筋膜急性扭伤,导致臀上皮神经入臀处的髂嵴纤维管卡压、撕裂变形,造成臀上皮神经损伤,引起的急性腰腿痛。臀上皮神经穿过骨纤维管的体表定位在臀上皮神经越过髂嵴的部分,在髂嵴上缘、骶棘肌外侧缘髂嵴附着部内、外20 mm的范围内,是臀上皮神经比较集中通过的地方,腰腿痛病人伴有臀上皮神经痛者占16.38%,并且发现所有病人在骶棘肌外侧缘与髂嵴交界处附近或稍上方即相当于神经跨越髂嵴处,开始向下外方,在髂嵴最高处下方3~5cm处有压痛及软组织条索样硬物。7.致密性骶髂关节炎 骶髂关节髂骨部下1/2~2/3骨质密度增厚所引起的慢性腰腿痛,是以骨质硬化为特点的非特异性炎症,有高度致密的骨硬化现象,尤其以髂骨下2/3更为明显,但关节间隙则无改变。有复发性下腰痛,有时可向下放射至两侧臀部和大腿。疼痛为慢性、间歇性酸痛,并可随妊娠或生产次数的增加而加重。8.假性坐骨神经痛 臀小肌位于臀中肌的深部稍前方。这些肌肉是外展髋关节的原动肌。臀小肌和臀中肌都呈扇形排列,都附着于相邻位置的相同骨骼上,臀部的臀小肌损伤后肿胀,压迫坐骨神经引起了疼痛。臀小肌受损伤,患者可能会出现与椎管狭窄的特殊表现——间歇性跛行。假性坐骨神经痛引起的屁股痛,是腰部不痛而臀部最痛,且有压痛感。当患者患者侧卧位时,剧烈的疼痛可能会使其夜间痛醒;有时患者会表现出在静坐一段时间后,由于疼痛会起立困难且不能直立;损伤严重时疼痛一般为持续性的且疼痛程度异常强烈,疼痛部位一般会位于臀部下外侧、大腿和膝盖外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛,通常其牵涉痛不会延伸到脚踝。疼痛发作时,任何姿势和动作都不能缓解其疼痛,有时患者会表现大腿内收受限,坐位的患者通常无法做患侧二郎腿动作。
胸痛是指位于胸前区的疼痛和不适感,是一种常见症状,患者常常主诉胸前闷痛、压榨感或者针刺样痛。胸痛病因繁杂,病情轻重不一,致命性胸痛可威胁患者生命。胸痛产生的机制是各种化学、物理因素及刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动,上传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛病因复杂,涉及多个器官和系统,而且胸痛的病变部位与疼痛部位、严重程度与疼痛程度并非一致。PADLEY S P G,RODITI G,NICOL E D.Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis (CG95).A step change in the requirement for cardiovascular CT[J].Clin Radiol,2017,72(9):751-753.DOI:10.1016/j.crad.2017.04.020.怎样接诊胸痛患者重点了解胸痛的部位(胸骨后、心前区、侧胸)、性质(阵发性灼痛、刀割样痛、压榨样痛)、持续时间(持续性、间断性,数秒钟、数分钟、数小时)、加重或缓解胸痛的因素(活动、情绪激动、饱食后是否加重,休息、含服硝酸甘油后是否缓解等)、伴随症状(咳嗽、咳痰、发热、休克、反酸、吞咽困难、出汗、焦虑、抑郁)、年龄(老年、中青年)、既往史(高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等)。胸痛患者的检查监测其血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征及重点进行心肺检查对明确诊断十分重要。体格检查中强调望诊、触诊、叩诊、听诊相结合。望诊:观察皮肤是否有疱疹、红肿、胸廓畸形等;触诊:明确患者胸部是否有压痛、触痛;叩诊:明确有无浊音、过清音,心界浊音是否扩大;听诊:认真听诊肺部呼吸音、心脏听诊是否有杂音等。根据问诊和体格检查的实际情况,针对不同的胸痛患者,有选择地进行心电图、心肌酶、胸部X 线、CT、血尿便常规检查、超声心动图等检查。对胸口痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸痛的原因,诊断与鉴别诊断一.胸骨后疼痛:胸骨后疼痛,通常指胸骨前区正中剑突以上区域的疼痛。这种疼痛比较常见,引起此类疼痛的原因比较多。1.急性冠状动脉综合征:急性冠状动脉综合征是临床中最常见的致命性胸痛。典型的心绞痛呈压榨性或憋闷等,疼痛部位常见于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、颈部、下颌、上腹部。胸痛持续时间为2 ~ 10 min,休息或含服硝酸甘油后3 ~ 5 min 可缓解。劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等均可诱发。发生心肌梗死时患者胸痛持续时间常>30min,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现,硝酸甘油无法有效缓解。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需仔细鉴别。葛均波,徐永健. 内科学[M].8 版. 北京:人民卫生出版社,2013.2.心包疾病:心包是包裹心脏和出入心脏的大血管根部的纤维浆膜囊,有脏层和壁层两层,发生炎症改变即为心包炎。胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征,常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射至颈部、左肩、左臂、上腹部。疼痛性质尖锐,与呼吸运动相关,因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重,部分患者可因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状,感染性心包炎可伴发热。急性心包炎早期和心包积液吸收后期在心前区可听到心包摩擦音。3.食道炎:食道黏膜浅层或深层组织由于受到不正常的刺激,食道粘膜发生水肿和充血而引发的炎症。其症状主要是以吞咽疼痛、困难、心口灼热及胸骨后疼痛居多,当食道炎严重时可引起食道痉挛及食道狭窄。胸痛特点为卧位,夜间、休息及饮水或进餐后易发病,活动后反而减轻,又称为夜间睡眠性胸痛,疼痛症状能被硝酸甘油缓解。4.主动脉夹层:主动脉夹层,又称为主动脉夹层分离,主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛,向胸前及背部放射,随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样。多数病例在起病后数小时至数天内死亡,在开始24小时内每小时死亡率为1%~2%,少数起病缓慢者疼痛可以不出现。5.病毒:常有咽喉疼痛,发热,食欲减退等前驱症状,继之突然发生胸骨后剧烈疼痛,并常因咳嗽、喷嚏、转动身体而加剧,疼痛常在3~7天内消失。6.纵隔病变:纵隔介于左右两侧胸腔之间,前方为胸骨,后方为胸椎,下为膈肌,上与颈部相连。纵隔肿瘤压迫局部神经而引起的持续性疼痛,并可伴有呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等症状。急性纵隔炎在胸骨后疼痛的同时,可伴发高热、畏寒等症状。7.肺栓塞:为脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程,表现为突发性胸痛,伴有咯血、呼吸困难、休克、并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。8.食管裂孔疝:指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。常见症状为胸骨后疼痛、位于胸骨下1/3,可放射到肩、臂部。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。二.右前下胸疼痛1.急性胆囊炎:由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症,右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐,少见寒战,早期多无黄疸,当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时,可出现黄疸。2.肝脏病变:急性肝炎、 急性肝淤血 发作时压痛明显 细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈, 主要为局限性压痛 ,肝癌常无明显的压痛。肝肿大症状时,在肝区常伴有疼痛。隐痛多揭示为病毒性肝炎引起。肝区剧烈而持续性的疼痛,随体位改变或咳嗽而加剧时,多考虑是肝脓肿、肝癌。3.膈下脓肿:脓液积聚在膈下与横结肠及其系膜的间隙内。膈下脓肿绝大多数是由于腹腔内器官化脓性感染,空腹脏器穿孔所致的腹膜炎引起的并发症。脓肿部位可有持续性钝痛,深呼吸时加重,疼痛一般位于近中线的肋缘下或剑突下。上腹部胀满不适,上腹或下胸部隐痛,可牵扯肩背部或后腰部疼痛。4.胸膜炎:病毒或细菌刺激胸膜所致,胸痛是胸膜炎最常见的症状,常突然发生,程度差异较大,可为不明确的不适或严重的刺痛,胸膜炎是壁层胸膜的炎症,产生典型的胸膜炎性疼痛。胸廓侧壁和横膈外侧部的壁层胸膜由肋间神经支配,胸膜炎性疼痛通常位于这些神经的皮肤分布区。横膈中央部的壁层胸膜由膈神经支配,这些部位炎症产生的疼痛可牵连到颈部和肩部。脏层胸膜无疼痛神经受体。5.消化道溃疡穿孔:疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。疼痛发生后会持续半小时到三小时,经过历时数周的间歇性疼痛后,会出现一段短暂的无痛期。三.左前下胸部疼痛:脾曲综合征:由于脾曲部结肠强烈的屈曲和(或)粘连而引起的肠腔良性狭窄,导致气体或粪便积滞。右季肋部疼痛,多在进食时或饭后发生,排便或排气后症状明显缓解或消失。疼痛强弱不等,呈阵发性。左上腹部膨胀感或压痛。四.肋骨软骨炎:有称为胸壁肌肉骨骼疼痛(musculoskeletal pain):疼痛的地方只集中一点,病人能明确地指出来。疼痛时间不长,每次通常只维持一、两秒,有机会复发。病人深呼吸、咳嗽、打喷嚏或转身时,胸口即刺痛,甚至剧痛。痛楚可能比其它疾病引起的胸痛更强烈,但大多数于数天至两、三星期内好转。多由于扭伤肋骨间的软骨并发炎,即肋骨软骨炎(costochondritis)是较常见的胸壁疼痛疾病之一。胸壁疾病中的肋软骨炎、筋膜炎及胸椎疾病等,胸椎及背部疾病刺激脊浅表神经,诱发神经痛,也会导致患者感觉胸部疼痛。肌肉骨骼性胸痛经常是隐匿性和持续性疼痛。WINZENBERG T,JONES G,CALLISAYA M.Musculoskeletal chest wall pain[J].Aust Fam Physician,2015,44(8):540-544.流行性感冒等病毒引起的Tietze'ssyndrome,导致全身骨痛。五.颈源性胸痛: 局限于某一特定部位如剑突、胸骨体、胸肋关节处。多数胸壁疼痛与体位有关,可因深呼吸、翻身或手臂活动加重。颈部、背部、胸椎,甚至是肩部的疼痛均可能牵涉胸壁,引发胸痛。肌肉骨骼所致胸痛的诊断性特征是固定部位的胸壁压痛。需要警惕的是,胸壁压痛并不能排除严重冠状动脉疾病的存在。六.整个胸部疼痛:1.焦虑性胸口疼痛(anxiety-relatedchestpain),疼痛维持数小时、数日、数年,甚至十年以上。整个胸部任何位置都可能疼痛,同时又胸闷。静止时,不论坐下、躺下或没有工作在手,就开始感到胸口不适,工作时或运动时会消失。同时主诉多种症状:头晕、冒汗、恶心、气促、怕热、怕冷、手脚或嘴唇麻痹,希望尽快治好病。2.心脏神经症:症状多种多样,常见有心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。大多发生于青壮年,20岁~40岁者最多,也可见于高中级白领、空巢患病中老年人、心梗中风后患者疼痛部位不确定,发作时间数秒到数小时。七.胸部的带状疱疹:带状疱疹最初的症状包括瘙痒和皮肤灼烧感,如果感染区域在胸部上方,极易被误认为心脏病发作。但实际上,几天后皮疹和水泡就会相继出现。有时疼痛剧烈,皮肤上无疱疹。胸痛患者ABC接诊胸痛患者时,为了确保医疗安全、快速高效地诊断,医生需要思考以下3个问题,反复问“为什么”:(1)导致胸痛最可能的疾病是什么?为什么?(2)是否为致命性胸痛?为什么?(3)还有其他导致胸痛的疾病吗?为什么?接诊胸痛患者时,首要任务是识别致命性胸痛患者、危急重症患者,确保患者生命安全。其次,不要忽略隐匿性胸痛疾病,如气胸、冠心病、带状疱疹等。医生要向患者解释胸痛的原因,消除患者的顾虑和担忧,与患者建立相互信任的医患关系,帮助焦虑等心理障碍导致的胸痛患者树立信心,战胜疾病。
患者:1个月前,背部上半部疼痛剧烈 拍片说没什么大事,拔罐,刮痧,没效果,在家休息1个月了,还是疼痛,现在在吃中药,还没见效 想到贵医院就诊,咨询大夫一般这是什么病情?应该看什么科?北京大学第三医院疼痛科贾东林:你好: 根据你的资料,尚不能做出正确诊断。 背痛常见原因为肩背局部骨或软组织疾病所致。其他还有脏器疾病反射至肩背部或其他部位肿瘤转移至肩背部所引起的疼痛。因此,背部疼痛可能仅仅是一个症状,并非真正的病因。临床未查清病因就给予按摩、刮痧、拔火罐等,会导致误诊误治,使患者失去最佳治疗时机。所以,对背部疼痛的患者,必须排除是否为其他部位疾病反射或肿瘤转移所引起的症状,以免误诊误治。需注意鉴别的疾病有:1 呼吸系统疾病 不少呼吸系统疾病可引起肩背疼痛,其部位一般在后背、侧背或肩胛部,较常见的有胸膜粘连、肺癌与结核。2 循环系统疾病 心血管疾病伴有胸痛者以心绞痛、心肌梗死最常见。3 消化系统疾病 不少消化系统疾病可引起肩背部疼痛,常见的有胆绞痛、胰腺疾病、胃及十二指肠肿瘤等。4 骨肿瘤或脏器肿瘤转移骨肿瘤或其他器官,如肾、膀胱、子宫、肺等罹患肿瘤转移至肩胛骨、椎体骨、肋骨。因此,您提供的资料不完整,病情无法简单判断,建议到医院给予全面检查,确诊后再给予合理的治疗。
1.疼痛科都看什么病?1. 头痛:偏头痛,颈源性头痛、肌紧张性头痛、外伤后头痛和腰穿后头痛等。2. 神经痛:三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后神经痛、神经病理性疼痛、神经损伤后疼痛、中枢性疼痛、患肢痛、残端痛、糖尿病性神经痛、交感神经相关性疼痛、复杂的局部疼痛综合征等。3. 骨关节痛:腰腿痛、颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节炎、足跟痛、颞下颌关节功能紊乱综合征、退行性骨关节炎等。4. 软组织疼痛:急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎、梨状肌综合征、纤维肌痛综合征、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、软组织损伤。5. 癌性疼痛:晚期癌症疼痛、骨转移性疼痛等。6. 痛经、慢性盆腔痛。7. 非疼痛性疾病:顽固性呃逆(打嗝)、急性面神经炎(面瘫)、面肌痉挛、突发性耳聋、腱鞘囊肿、植物神经功能紊乱等。8. 亚健康状态。2.如何与疼痛医师有效沟通? 一方面,要做个记录疼痛的有心人。仔细观察总结疼痛发生的部位(哪里最痛、有没有向哪个部位放射),性质(是像刀割一样的锐痛,还是发闷、酸胀样的钝痛,亦或是像触电一样的疼痛),发作的时间和规律(痛了多久了,是持续性痛还是间断痛,如果是间断痛,那么是白天痛还是夜间痛,疼痛一般持续多长时间),影响疼痛的因素(怎么开始痛起来的,什么情况下疼痛会加重,而什么情况下疼痛会减轻),以及自己目前在接受什么治疗(包括服用什么药物、效果如何)等等。另一方面,要遵医嘱按规定时间复诊,复诊时带好病历本和之前的检查结果单,特别是影像片子。3.打针就是打“封闭”吗? 封闭治疗是前苏联医师发明的、使用高浓度局麻药和大剂量激素暂时“封闭”住疼痛传导的一种治疗方法,现早已被淘汰。目前我们的注射治疗,药液中使用极低浓度的局麻药和安全剂量的糖皮质激素,同时注射技术更为精准也就减少了药液使用量,因此相关的副作用明显减少。另外,根据患者病情,我们还可能注射其他药物如医用臭氧、透明质酸钠等,这些更和“封闭”不搭边。所以,现代的治疗方法叫做“注射治疗”,而不是打“封闭”。4.注射治疗能“去病根”吗? 这个问题不能一概而论。对于大多数软组织源性疼痛来说,注射治疗能够发挥消除炎症、改善局部血流、打破疼痛恶性循环的作用,通过正规的足疗程治疗,这些疼痛是可以治愈的。然而,如果疼痛是由于不良生活习惯如久坐不动、肌肉僵硬、受寒受湿、负重劳损、衰老退变等原因所致,这些原因不纠正,那么机体就没有脱离产生疼痛的“土壤”,疼痛经治疗能够得到一段时间的缓解甚至暂时治愈,但最终可能还要复发。5.疼痛经治疗缓解后,如何避免复发? 如上述,纠正不良习惯、脱离疼痛“土壤”非常关键。此外,对于反复发作的慢性疼痛,我们会针对性地给出一些合理康复锻炼的建议,需要患者坚持练习。当然,与疼痛医师保持定期联系、共同携手对抗疼痛,是避免复发、获得长期治疗效果的基础。同济大学附属上海市第四人民医院疼痛科陈辉主任、王玥主治医师在为颈椎病、颈肩痛的患者实施超声引导下的精准疼痛治疗,术后患者立即感觉颈肩部轻松多了。************************************************同济大学附属上海市第四人民医院 疼痛科科室现拥有日本柯尼卡美能达高精度超声机、美国Cosman射频治疗机、德国卡特医用三氧治疗机等多部疼痛诊疗设备,掌握多项当前国内国际上能够有效治疗疼痛的核心技术,包括脊髓神经电刺激、吗啡镇痛泵植入、射频热凝/脉冲松解神经、疼痛相关神经丛药物毁损、超声引导注射等,可以有效治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、膝关节炎、三叉神经痛、带状疱疹神经痛、下肢动脉闭塞性神经痛、会阴盆腔痛、足跟痛、中晚期癌痛、骨骼肌肉软组织疼痛等多种疼痛,为患者解除各种疼痛的困扰,提高生活质量。门诊时间:陈辉主任专家门诊:周一上午、周四上午普通门诊:周一至周日 全天门诊地址:上海市虹口区三门路1279号 门诊一楼C区